W przypadku przekraczania granicy państwa
Do odnośnych władz
Imię i nazwisko pacjenta: .......................................... Numer paszportu: ...............................
Zaświadczam, że ten pacjent, chorujący na wrodzony niedobór............ czynnika krzepnięcia krwi, jest mi dobrze znany.
W przypadku wystąpienia u niego krwawienia lub wylewu pacjent powinien jak najszybciej wstrzyknąć sobie koncentrat czynnika krzepnięcia (Factor .........).
Pacjent .........................................................* jest w stanie samodzielnie określić konieczność takiego przetoczenia oraz liczbę jednostek podawanego czynnika.
(podpis lekarza)
* Wpisać imię i nazwisko pacjenta
Szanowni Państwo
Chory na hemofilię może zatrzymać krwawienie wstrzykując sobie czynnik krzepnięcia krwi.
............................................*, chorujący na hemofilię, podróżuje do ......................
Ze względów bezpieczeństwa ......................................... * nie powinien podróżować bez zapasu koncentratu czynnika krzepnięcia.
Pacjent ma przy sobie ilość czynnika krzepnięcia wystarczającą do podania w przypadku nieskomplikowanego krwawienia
oraz rezerwę, gdyby doszło do wypadku.
Urzędnik celny, który zatrzyma flakoniki z czynnikiem krzepnięcia (Factor .....), może spowodować zagrożenie życia pacjenta
.................................... *. Dla porównania, może mieć to skutki porównywalne do odebrania choremu na cukrzycę insuliny.
Pacjent wiezie ze sobą również strzykawki, igły, oraz inne wyposażenie niezbędne do rozpuszczenia i wstrzyknięcia koncentratu.
Mam głęboką nadzieję, że okażą Państwo zrozumienie dla sytuacji pacjenta ......................... *.
(podpis lekarza)
* Wpisać imię i nazwisko pacjenta
To whom it may concern:
Patient’s Name: .......................................... Passport Number ...............................:
This hemophilic patient, with Factor ...... deficiency, is well known to me.
If internal or external bleeding occurs, the patient responds well to early self-infused transfusions of anti-hemophilic factor concentrates.
..............................................* 's judgement as to when factor concentrates should be used and as to the quantity, may be relied upon.
Yours truly,
(Doctor’s Signature)
* Write patient's name
Dear Sirs:
A person with hemophilia can control bleeding with transfusion of factor concentrates.
..................................*, who suffers from hemophilia, is travelling to .................... .
It would not be possible for ........................................... * to travel without a supply of factor concentrates.
He carries with him sufficient units for self-administration as maintenance therapy and additional amounts in the event of an emergency.
A customs official who inadvertently withholds the bottles of factor concentrates may place .................................... * 's life in jeopardy.
For purposes of comparison, it is as if insulin vials were withheld from a diabetic.
The patient carries with him also syringes, needles, and other equipment necessary for the dissolution and injection of the concentrate.
In anticipation of your cooperation, I am,
(Doctor’s Signature)
* Write patient's name
Wersja do pobrania dla dorosłego z hemofilią (format pdf)