Proszę wypełnić i wysłać poniższy formularz. Specjalny komunikat potwierdzi fakt wpisania na listę dyskusyjną "sm-pl". Pełny adres do korespondencji wysyłanej na tę listę - sm-pl@ufik.idn.org.pl

DANE PERSONALNE

Imię        Nazwisko         Rok ur.  

Ulica, nr domu, lokalu    

Kod        Miasto        Nr telefonu  

Czy chorujesz na stwardnienie rozsiane      tak      nie

Rok w którym ustalono ostateczną diagnozę  

Osoby nie chorujące na SM proszone są o podanie motywu  przystąpienia do Listy Dyskusyjnej SM-PL.
    

Podaj adres skrzynki pocztowej
do której należy kierować korespondencję z listy: